ДЛЯ ВРАЧЕЙ: о ВОЗ и о том, как лечить COVID-19
апреля 1, 2020
Все привет, друзья!
ЭТОТ ПОСТ ДЛЯ ВРАЧЕЙ: о ВОЗ и о том, как лечить COVID-19.
Я долго ждал, когда же наша ВОЗ (Всемирная Организация Заторможенных) разродится наконец хоть какой-нибудь рекомендацией по лечению COVID-19. Рекомендации по клиническому обеспечению, висящие на сайте ВОЗ, ничего по поводу лечения и не давали – только сопровождение больного по дороге то ли в рай, то ли обратно в жизнь: https://www.who.int/…/clinical-management-of-severe-acute-r…
Потом ВОЗ вместе со Швейцарским фондом благотворительности учредила Фонд борьбы с новой коронавирусной болезнью (COVID-19). Фонд уже собрал более 100 миллионов долларов.
А дальше-то что, — думал я? И – наконец-то (!) до ВОЗ дошло, что их писульки по поводу лечения COVID-19 типа “не доказано, не проверено, мало данных, не убедительно” приведут к тому, что их такую жирненькую организацию после пандемии коронавируса закроют к чертовой матери (о том, что ее просто необходимо переформатировать, я напишу позднее). И тогда родилась идея “SOLIDARITY”, смысл которой прост – если мы не можем (боимся) взять ответственность на себя, давайте переложим ее на других.
Но, как бы там ни было, идея действительно полезная! Объясню почему. Позитив достаточно полно отражен в названии вот этой статьи: Race to find COVID-19 treatments accelerates Kai Kupferschmidt, Jon Cohen Science 27 Mar 2020: Vol. 367, Issue 6485, pp. 1412—1413
DOI: 10.1126/science.367.6485.1412
В переводе “Гонки в поисках лечения COVID-19 ускоряются”. Заметили, в каком журнале она опубликована? Кому интересно, прочтите ее полностью, но самое важное заключается в одном предложении: “The World Health Organization (WHO) last week announced a major study to compare treatment strategies in a streamlined clinical trial design that doctors around the world can join”.
“Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на прошлой неделе анонсировала крупное исследование по сравнению стратегий лечения в модернизированном дизайне клинических испытаний, к которому могут присоединиться врачи всего мира”.
Переведу это с хитрого языка чиновников ВОЗ на понятный всем язык. Фактически, исследование ВОЗ SOLIDARITY – это беспрецедентное, скоординированное действие для быстрого сбора научных данных во время пандемии.
Почему беспрецедентное? Потому что в этом исследовании могут принимать участие даже обычные больницы, в которых лечатся пациенты с COVID-19. То есть, в любой стране и в любой больнице главный врач вместе с начмедом принимают решение внедрить в своем медучреждении какую-то одну (или даже 2-3, если больница большая) схемы лечения больных COVID-19, которые рекомендует ВОЗ для исследования SOLIDARITY. После этого, они регистрируются на сайте ВОЗ и приступают к исследованию (можно даже попросить у ВОЗ финансирование исследования, хотя вряд ли дадут, но получить бесплатно достаточное количество необходимых препаратов вполне возможно).
Что дальше? А все настолько просто, что даже не верится. Без доклинических исследований, без протоколов клинических испытаний, без многомесячной беготни по регламентирующим инстанциям вы сразу начинаете лечение больных COVID-19. При этом веб-сайт ВОЗ сам будет рандомизировать пациентов в соответствии с выбранным больницей лечением по одной из четырех рекомендованных ВОЗ для исследования схем приема лекарств. Но не только! Больница, клиника, медицинский университет, частный медицинский центр могут утвердить на местном уровне свой протокол лечения COVID-19 (как это уже сделано в Виннице) и с ним войти в исследование SOLIDARITY.
Теперь внимание! Врачи будут просто записывать день, когда пациент выздоровел и выписался из медучреждения или умер, продолжительность пребывания в больнице и необходимость в кислородном обеспечении или подключении аппарата ИВЛ.
“Вот и все”, как говорит Ана Мария Энао Рестрепо, медицинский сотрудник Департамента вакцин и биологических препаратов ВОЗ.
Все максимально просто, дизайн исследования даже не предусматривает “ослепление”: пациенты будут знать, какие препараты они получают. Эффект плацебо в условиях пандемии уже никого не интересует.
Таким образом, ВОЗ решила, что вместо того, чтобы тратить годы на разработку и тестирование лекарственных препаратов с нуля, при пандемии необходимо расширить показания для тех лекарств, которые уже одобрены для лечения других заболеваний и имеют приемлемые характеристики безопасности!
Дорогие коллеги, вы все поняли? Если нет, вернитесь к началу и перечитайте еще раз. А вот регламентирующие органы в разных странах все сразу поняли и по понятным причинам ускользающей кормушки засуетились…
“В ближайшее время Индия примет участие в испытании ВОЗ SOLIDARITY для разработки потенциальных лекарств против COVID-19. Ранее мы этого не делали, потому что количество больных у нас было небольшое”, — заявил Р.Р. Гангахедкар, главный эпидемиолог Индийского Совета Медицинских Исследований. Я полагаю, что и господин М. Радуцкий вместе с МЗ Украины тоже напряглись…
Но ничего плохого в этом нет – через официальные медицинские институции как Индия, так и Украина (в отличие от медицинских учреждений уровня больницы, медуниверситета или медицинского центра) вполне могут получить финансовую помощь от ВОЗ для участия в исследовании SOLIDARITY. А уж ВОЗ потом потребует отчитаться за каждый цент, можете не сомневаться.
Итак, друзья-коллеги, какие же 4 схемы лечения COVID-19 рекомендовала ВОЗ в исследовании SOLIDARITY:
— монотерапия экспериментальным противовирусным препаратом РЕМДЕСИВИР
— монотерапия антималярийным препаратом ХЛОРОХИН (запрещен в Европе) или ГИДРОКСИХЛОРОХИН (разрешенный в Европе плаквенил)
— комбинация препаратов против ВИЧ “ЛОПИНАВИР + РИТОНАВИР”
— комбинация “ЛОПИНАВИР + РИТОНАВИР” плюс ИНТЕРФЕРОН-БЕТА
Повторюсь, это не означает, что вы, коллеги, должны лечить пациентов с COVID-19 только этими препаратами. Совсем не обязательно! Вы можете предложить свой протокол лечения – от использования мезилат камостата до трансфузий плазмы крови людей, переболевших COVID-19. Пройдите по этой ссылке и оцените сами возможности предлагаемых схем лечения:
https://laegemiddelstyrelsen.dk/…/5B83D25935DF43A38FF823E24…
Со своей стороны, я могу (уже могу!) предложить следующее (НАПОМИНАЮ – ЭТИ РЕКОМЕНДАЦИИ ТОЛЬКО ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ТОЛЬКО ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ!!!).
0. Важно, что специалисты ВОЗ советуют начать лечение как можно раньше, чтобы избежать подключения больного COVID-19 к аппарату ИВЛ. Но при этом сами оговариваются, что врачу будет трудно предсказать, как будет развиваться болезнь в том или ином случае – легко или потребует реанимационных мер. И какой именно доступный в любой больнице показатель нужно для такого прогноза выбрать. Им, специалистам, рассуждать легко, а вот практическим врачам – не очень. Используйте для этого С-реактивный белок, коллеги. Хотя цифровые градации этого параметра для прогноза еще не определены, китайский опыт позволяет предположить, что его резкое повышение закончится подключением к аппарату ИВЛ. Следовательно, вам потребуется ДИНАМИКА изменений СРБ у каждого больного.
1. Сначала защитим медперсонал (постконтактная профилактика):
Гидроксихлорохин (Контроль ЭКГ — см. п. 9!):
По 400 мг дважды через каждые 12 часов в первый день контакта с больным COVID-19, а затем по 400 мг 1 раз в 7 дней (1 раз в НЕДЕЛЮ!) в течение 49 дней (сделайте индивидуальный график приема плаквенила, иначе забудете или собьетесь со счета дней!!!).
2. Лопинавир + Ритонавир
Комбинированная терапия “Лопинавир & Ритонавир”: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира в таблетках назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней per os. Если это невозможно, то такие же дозы противовирусных препаратов вводятся зондом, назогастрально (5 мл суспензии) и тоже каждые 12 часов в течение 14 дней.
Показания:
— COVID-19 пневмония без дыхательной недостаточности у больных старше 60 лет или у пациентов с коморбидными заболеваниями
— COVID-19 пневмония c острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом – в комбинации с рекомбинантным интерфероном бета-1b
3. Хлорохин (Контроль ЭКГ — см. п. 9!)
По 500 мг через каждые 12 часов в течение одной недели.
Показания: легкие формы COVID-19 с поражением исключительно верхних отделов дыхательных путей у пациентов старше 60 лет или у пациентов с коморбидными заболеваниями.
4. Гидроксихлорохин (Контроль ЭКГ — см. п. 9!)
По 400 мг через 12 часов в первые сутки, затем по 200 мг каждые 12 часов в течение 6 суток (курс – 1 неделя!)
Показания:
Легкие формы COVID-19 с поражением исключительно верхних отделов дыхательных путей у больных старше 60 лет или у пациентов с коморбидными заболеваниями.
COVID-19 пневмония без дыхательной недостаточности у больных старше 60 лет или у пациентов с коморбидными заболеваниями – в комбинации с азитромицином
— COVID-19 пневмония c острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом – в комбинации с азитромицином и тоцилизумабом (или без тоцилизумаба)
5. Тоцилизумаб
Внимание!!! Это моноклональные антитела, блокирующие рецепторы интелейкина-6. Тоцилизумаб назначается только при остром респираторном дистресс-синдроме, при угрозе цитокинового шторма у больного с пневмонией и тяжелой дыхательной недостаточностью или сепсисом.
Доза: 400 мг внутривенно капельно — медленно (не менее 1 часа!!!). При отсутствии эффекта повторное введение возможно через 12 часов.
Максимально допустимая однократная доза – 800 мг!
При COVID-19 пневмонии c острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом применяется в комбинации с гидроксихлорохином и азитромицином.
6. Рекомбинантный интерферон бета-1b
По 8 млн МЕ вводят подкожно каждые 2 дня (!) в течение двух недель (курс – не более семи инъекций!)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: РЕКОМБИНАНТНЫЙ ИНТЕРФЕРОН БЕТА-1b НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ БЕРЕМЕННЫМ!!!
Показания:
— COVID-19 пневмония без дыхательной недостаточности у больных старше 60 лет или у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями
— COVID-19 пневмония c острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом – в сочетании с комбинацией “Лопинавир & Ритонавир”:
7. Рекомбинантный интерферон альфа
По 3 капли в каждый носовой ход, 5 раз в день в течение 5 дней (ориентировочная разовая доза составляет 3000 ME, суточная – 15000-18000 ME)
Показания: легкие формы COVID-19 с поражением исключительно верхних отделов дыхательных путей у пациентов младше 60 лет без коморбидных заболеваний.
8. Азитромицин (Контроль ЭКГ — см. п. 9!)
По 500 мг в первый день, затем по 250 мг в течение последующих 4 дней (всего 5 дней)
Показания:
COVID-19 пневмония без дыхательной недостаточности у больных старше 60 лет или у пациентов с коморбидными заболеваниями – в комбинации с гидроксихлорохином.
— COVID-19 пневмония c острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, сепсисом – в комбинации с гидроксихлорохином и тоцилизумабом.
9. Контроль ЭКГ
Хлорохин, гидроксихлорохин и азитромицин обладают кардиотоксичностью, особенно при совместном приеме, что может сопровождаться развитием синдрома удлиненного QT. Поэтому перед назначением данных препаратов вам необходимо проконсультировать больного у кардиолога.
Для контроля в процессе лечения мужчин старше 55 лет, женщин старше 65 лет и пациентов любого возраста, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, необходим инструментальный и клинический мониторинг, особенно интервала QT: продолжительность коррегированного интервала QT, определенная по формуле Bazett (http://vnmed3.kharkiv.ua/?page_id=6853), не должна превышать 480 мсек. При достижении этого порогового значения – срочная консультация кардиолога, который может отменить лечение или назначить бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).
При отсутствии кардиологических жалоб ЭКГ проводится перед началом лечения и контролируется 1 раз в 5 дней. При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения или синкопе немедленно проводится экстренная ЭКГ. (Помните, что после выступления Трампа по поводу эффективности плаквенила, в США двое граждан уже погибли: один от самолечения-профилактики, второй – из-за отсутствия ЭКГ-контроля в госпитале).
Удачи вам, коллеги!
